新冠流行期，心血管疾病患者如何优选基础病治疗药物？

中老年人是心血管疾病的高发人群，在新冠流行期间，必须加强对这部分患有心血管基础病患者的管理，因为他们一旦感染，发展成重症及死亡的风险会就会升高。本文就新冠流行期间，应如何对这部分患者用药进行优选以及心血管疾病用药对新冠防治的影响做一总结，供临床参考。

降压药物

1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂(ARB)

目前国内外现有的研究结论尚不完全一致。但根据荟萃结果显示，抗高血压药物的使用不会增加新冠病毒的易感性、严重不良事件的风险和死亡率，不建议新冠感染患者停服原先服用的降压药。考虑到ACEI和ARB在保护心血管系统方面发挥的作用，特别是在高血压患者中，无论是否在伴有冠心病、心力衰竭和糖尿病肾病，此类患者在用药后预后均有所改善。

有研究表明，合并心力衰竭的患者住院期间停用ACEI/ARB会增加患者心功能失代偿的可能性,与较高的出院后死亡率相关^[1]，因此建议合并高血压等心血管疾病的新冠患者继续服用降压药。新近有关新冠感染人群的研究发现，其血浆血管紧张素Ⅱ水平明显高于健康对照人群，并且与新型冠状病毒滴度和肺损伤程度呈正相关，因而表明新型冠状病毒感染可能导致患者肾素-血管紧张素系统（RAS）失衡，ACEI或ARB类药物可能成为纠正新冠感染患者RAS失衡的“潜在治疗药物”。

新近美国心脏病学会（ACC）发布的新型冠状病毒对心脏的影响及应对策略建议指出：已服用RAS抑制剂的新冠感染合并心血管疾病患者可继续服用先前的药物，但需要根据患者的情况个体化处理^[2]。

2. β受体阻滞剂

β受体阻滞剂的应用范围几乎覆盖了所有心血管疾病，包括冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压病等。由于支气管平滑肌存在β2受体，阻断β2受体可诱发或加重气管痉挛，因此支气管痉挛作为β受体阻滞剂的不良反应之一，一般禁用于患支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病急性发作的患者。

新冠感染患者早期病变为病毒性间质性肺炎，合并弥漫性肺泡损伤。但现认为，对于新冠感染合并心血管疾病患者，若无缺氧和气管痉挛的临床表现，先前已服用β受体阻滞剂的患者可继续服用，但要密切观察肺部体征和血氧饱和度。

3. 其他类降压药物

对先前服用钙通道阻滞剂、利尿剂等药物降压的患者建议继续维持原来的治疗，并且高血压病患者应做好血压监测。

他汀类降脂药物

对于新冠感染合并冠心病的患者，他汀类药物常用于冠心病的二级预防，其具有降脂、抗炎、稳定斑块的作用。ACC新发布的新型冠状病毒对心脏的影响及应对策略中指出，在疫情大范围暴发期间，严格按照指南推荐的稳定动脉粥样硬化斑块的药物（如他汀类药物）应用，以达到为心血管疾病患者提供额外保护的目的。

但有一项^[3]99例新冠感染患者的临床资料分析显示，43%的患者发生肝损伤，1例发生肝功能衰竭。新近发表的相关尸检报告中也发现新冠感染患者存在肝损伤，这可能是由于新型冠状病毒直接损伤或药物引起的肝损伤。因而正在服用他汀类药物且肝功能正常的新冠患者可继续服用他汀，但应密切监测肝功能。对于已有肝功能异常的患者应停用他汀类药物，换用其他类调脂药，并加用保肝类药物治疗。

抗血小板药物

抗血小板药物是冠心病患者二级预防的重要药物，其目的主要是减少血栓事件、降低死亡率。ACC及国内发布的新型冠状病毒对心脏影响及应对策略中指出，对动脉粥样硬化性心血管疾病患者，应该按照心血管疾病相关的指南严格使用抗血小板药物^［2-3］。因而对于新冠感染合并冠心病尤其是6个月内行冠状动脉介入治疗及外科治疗的患者，建议继续服用先前抗血小板药物，且密切观察有无出血情况。

现有荟萃分析结果支持阿司匹林对新冠感染患者存在潜在的治疗意义。但关于阿司匹林的保护剂量各研究之间尚无一致定论。临床^[4]研究发现在住院前或住院期间服用小剂量阿司匹林(每日80 mg~100 mg)即可降低死亡率，而在中剂量阿司匹林(每日150 mg)治疗组，该保护作用将不再显著。因此还需要更多的研究以确认阿司匹林的保护剂量。

抗凝药物

临床上常见抗凝药物包括低分子量肝素、普通肝素、磺达肝癸钠和口服抗凝剂等。临床^[5]发现在新冠感染住院患者中，与普通肝素相比，低分子量肝素治疗与更低的死亡率和血栓风险相关，并且不会升高出血风险，支持住院期间将低分子量肝素作为抗凝治疗的首选药物。另有研究表明，接受口服利伐沙班治疗并不能降低患者死亡率。由于相关研究较少，还需要随机对照试验来进一步指导新冠感染患者抗凝药物的选择。

尽管新冠感染的进展常伴有凝血功能紊乱，但还是建议在普通的住院新冠感染患者中使用预防性抗凝，而不是更高剂量的治疗性抗凝。国际血栓与止血学会新指南同样也支持此结论^[6],在因新冠感染入院的非危重患者中，建议使用预防性剂量的低分子量肝素或普通肝素；对于D-二聚体升高或需氧量增加的患者，应考虑治疗剂量的低分子量肝素/普通肝素。对于病情较重的患者，临床医生应谨慎权衡治疗性抗凝减少血栓形成事件的益处以及因为较高剂量的抗凝剂使用会显著升高出血风险的劣处。

抗心律失常药物

长期使用胺碘酮有可能产生肺部毒性并发症，最常见的表现是间质性肺炎，一般在用胺碘酮治疗2个月后出现。胺碘酮的肺部毒性症状包括呼吸困难、干咳和发烧。胸部影像通常显示双侧斑片状间质或肺泡浸润，需要和新冠感染相鉴别。

除此之外，已有研究证实在新冠感染所致急性呼吸窘迫综合征患者中静脉注射美托洛尔的安全性。美托洛尔可有效减少肺部炎症、改善氧合状态以及减少机械通气和入住ICU风险^[7]。但目前大多数学者认为，通常情况下若有缺氧或气管痉挛表现以及重症新冠感染的患者，建议停用β受体阻滞剂，可换用其他减慢心率的药物（如伊伐布雷定），无心功能不全的患者也可换用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂[如地尔硫䓬（Diltiazem）]作为其替代治疗药物以减慢心率。

其他抗心律失常药物的研究较少，合并心律失常的新冠感染患者是否可以接受常见抗心律失常药物治疗还需要更多的研究证实。

来源：好医术心学社 作者：常怡勇   感谢授权！